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抗抑郁症药的作用与应用

河北医科大学第一医院精神卫生中心王学义

    一、抗抑郁药物分类：
    第一代：三环类(TCA)：丙米嗪、阿米替林、多虑平、氯丙米嗪
    第二代：
    1.MAOI：苯乙肼
    2.四环类：麦普替林、米安舍林(Miaserlin脱尔烦)。
    第三代：
    1.选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)：氟西汀(百忧解)、帕罗西汀(赛乐特)、舍曲林(郁乐复)、氟伏草胺。
    2.可逆性单胺氧化酶A抑制剂(RIMA)：吗氯贝胺(Moclobemide)。
    第四代：选择性去甲肾上腺素和5-HT回收抑制剂(SNRI)、万拉发新(Venlafaxine)。

    二、抗抑郁药物的临床用途：
    1.抑郁障碍，第一代抗抑郁剂对重度抑郁症的有效率70%左右，对不典型抑郁症效果较差，有效率仅为３５%～５０%。第三代药物SSRI类，如氟西汀、帕罗西汀、舌曲林对重型抑郁或伴有强迫症状的抑郁与氯丙咪嗪效果较好是相等的[3]；伴有焦虑和惊恐障碍患者的抑郁，帕罗西汀或丙米嗪效果较好[4]。某些特定的抑郁还需联合其他治疗，例如：精神病性抑郁需联用抗精神病药物，特别是非典型抗精神病药物，如氯氮平、舒必利、维思通(Risperidone)；抑郁性木僵需联用苯二氮卓类药物或电休克或舒必利静滴，季节性抑郁需联用光治疗。实践证明以上疾病SSRI均有不同疗效。
    2.焦虑障碍：对惊恐障碍，首选丙米嗪或应用SSRI，其效果与苯二氮卓类药物相当，但起效慢(约4周)。广泛性焦虑，三环类抗抑郁剂效果与安定类相似，但因副作用大，病人难以坚持服用，SSRI有依从性，耐受性好，副作用小，易于接受。对强迫障碍氯丙米嗪有效，但仃药后倾向复发，应加强心理行为治疗，对社交障碍，抗抑郁剂一般无效，行为脱敏+安定类药如佳乐定等，是有效的。
    3.进食障碍：神经性厌食，TCA能增加体重，但效果并不明显，应用SSRI+认知行为疗法是有效的，对贪食症患者、肥胖者SSRI有效，应首选，三环类效果不佳。
    4.创伤后的应激障碍：无论是急性的或延迟性，TCA和SSRI均有效。特别对烦躁、愤怒、激越、忧郁、焦虑等症状。
    5.难治性抑郁症包括慢性抑郁症[2]；妄想型抑郁症；快速循环性抑郁症；性格缺陷性抑郁症，要联合用药，TCA与SSRI联用可能有效，但必须在有经验的临床医生指导下应用。

    三、抗抑郁剂的副作用
    1.抗胆硷能副作用：TCA明显，如口干、视力模糊、心动过速、便秘、尿潴留、青光眼、麻痹性肠梗阻，但SSRI不明显。
    2.癫痫发作、直立性低血压、静坐不能、心脏损害如：传导阻滞、心律失常、心力衰竭、恶化心脏病等，TCA影响较大，而SSRI反应轻，特别适用于老年人和伴有躯体疾病和脑器质性疾病患者，如伴有心脏病、高血压、传导阻滞、癫痫、卒中、帕金森氏病。
    3.性功能障碍：阳萎；射精延迟和抑制，性快感缺失。TCA和SSRI都有这些副作用。
    4.精神副作用：谵妄、镇静过度、精神运动性损害、恶化敌意、激越、攻击、幻觉妄想等精神分裂症的阳性症状，TCA转为明显。
    5.药物戒断综合征：持续应用TCA2年以上突然仃药可发生撤药综合征(1)胃肠症状：腹痛腹泻、恶心呕吐；(2)流感样症状：寒战、不适、疲劳、头痛；(3)植物神经症状：心律失常、疼痛发作、出汗、尿失禁；(4)精神症状：恐慌、谵妄、情绪不稳、激越、焦虑、躁狂相，自杀和杀人意念、冲动伤人；(5)失眠、兴奋；(6)运动障碍：震颤、静坐不能。一般在撤药后2～14天发生，2周后消失，因此主张逐渐减药。
    SSRI也可出现上述戒断反应，一般在仃药后1至10天内出现(通常为3天)；症状可持续达5个月(一般为7～14天)；病人用药至少8周。氟西汀较少有戒断反应。

    四、应用抗抑郁药应注意的问题
    1.药物一定要达到治疗量；有人报告80%的门诊患者或少数住院患者没有达到治疗量[5]，因此，不能轻易下治疗无效的结论，切记要因人而异，因病而异，有经验的临床医生是能够全面衡量和判断的。有条件的最好测定血清药物浓度。
    2.治疗时间一定要充分；一般认为抗抑郁剂有效时间两周，但至少不能少于4周以上，一般6-8周才能说无效，HAMD量表、抑郁量表分减少25%以下，也认为是无效，合理治疗应该是至少6周的足量治疗。
    3.要遵守医嘱服药；间断服药、拒药、藏药、担心药物副作用减少剂量都会影响疗效的判定.
    4.抗抑郁剂药物治疗时禁止饮酒、饮咖啡、大量吸烟、登高、开车等，以免发生不良反应和安全问题。
    5.不要自行突然停药，以免发生撤药综合征或戒断反应，合并躯体疾病和加用其他药物时，必须在专科医生的指导下，以免延误病情。

    五、抑郁症的疗程和治疗策略
    纯单相抑郁障碍可采用药物治疗、心理治疗，必要时ECT治疗。双相抑郁发作应用抗抑郁剂可诱发轻躁狂，因此，强调治疗中应更多的使用不引发快速转相的心境稳定剂，尤其是在维持治疗期，如：锂盐、卡马西平、丙戊酸钠等[6]。
难治性抑郁症治疗策略：1.换用同类药物；2.改用不同类药物；3.加用增强药物；4.合并不同类药物；5.两种或三种药物合用；6.改用或合用心理治疗[5]。
    抗抑郁药治疗的疗程：第一次抑郁发作，在急性期至少6～8周足够药量的治疗；持续期需4～5个月的足量治疗；维持1～5个月后逐渐停药，减药是以每周递减原药量的25%为宜。
    有人提出抗抑郁药治疗需维持多久?长期研究表明[1]，抑郁症很容易复发，单次发作属偶然。提出下列三种情况需终生接受抗抑郁剂治疗：(1)50岁以上的首次发病者；(2)40岁～50岁，曾有二次以上发病史的患者；(3)曾有3次以上发病史的患者。
    最后强调作为一种理想的抗抑郁药[1]，应具备以下特点：1.疗效好；2.见效快；3.副作用少；4.对心脏无毒性；5.安全，即使超量服用也不会致死；6.服用方便(开始剂量，治疗剂量，维持剂量每天1粒)；7.价格低廉。
新一代抗抑郁剂，以氟西汀为代表，符合上述3-6条，毕竟比传统的TCA有了较大进展。